RESUMO
Em vários países em
desenvolvimento, pouco se sabe sobre a Leishmaniose. Em Angola são escassas as
reportagens de casos, ainda que se conhece a presença do vector.
Apresentamos dois casos
clínicos de Leishmaniose cutânea reportados em 2019, sendo o primeiro referente
a paciente masculino de 18 anos de idade, residente da aldeia de Tchissengue,
zona rural, município de Londuimbali, província Huambo, procurando atendimento
médico por apresentar no dorso do dedo grande do pé direito, uma lesão ulcerosa
única com mais de um ano de evolução. E o segundo trata-se de um paciente do
sexo masculino de 26 anos de idade, procedente do mesmo local que apresentava
múltiplas lesões na pele do membro inferior direito. Os casos clínicos
apresentados evidenciaram a positividade para Leishmaniose cutânea como
resultado dos exames de laboratórios que incluíram, biópsia para o estudo
anatomopatológico e confirmação por PCR pelo Laboratório do Instituto de
Higiene e Medicina Tropical, Portugal.
Palavras-chaves: Leishmaniose Cutânea,
Doenças Negligenciadas, Psychodidae
ABSTRACT
In several
developing countries, little is known about Leishmaniasis. In Angola, reports
of cases are scarce, even though the presence of the vector is known.
We present
two clinical cases of cutaneous leishmaniasis reported in 2019, the first case
is of a male patient, aged 18 years old, of the village of Tchissengue, rural
area, municipality of Londuimbali, Huambo province, seeking medical attention
for after presenting a single ulcerative lesion on the dorsum of the big toe of
the right foot, with more than one year of evolution. And the second is a
26-year-old male patient from the same place who presented multiple lesions on
the skin of the right lower limb. The clinical cases presented showed
positivity for cutaneous Leishmaniasis as a result of laboratory tests that
included biopsy for anatomopathological and confirmed by PCR by Institute of
Tropical Medicine, Portugal.
Keywords: Neglected Diseases,
Cutaneous Leishmaniasis, Psychodidae
INTRODUÇÃO
A Leishmaniose é uma doença parasitária de distribuição
mundial que pertence ao grupo das 10 principais Doenças Tropicais
Negligenciadas (DNT). É provocada
por espécies de protozoários do gênero Leishmania, transmitidas
mediante a picada de flebotomíneos da família Psychodidae. Actualmente
reporta-se existirem 22 espécies envolvidas na transmissão da enfermidade aos
humanos. Sua presença está diretamente ligada à pobreza, portanto,
condições ambientais e socio-culturais exercem algum impacto sobre a ocorrência
da doença.1, 2
Existem três formas principais da doença em humanos,
nomeadamente a Leishmaniose cutânea (LC) que causa ferimentos na pele, sendo a
forma mais comum; Leishmaniose visceral (LV) também conhecida por Kalazar,
que
acomete vários órgãos internos (geralmente medula óssea, baço e fígado), forma
mais grave; e a Leishmani-se mucocutânea (MC), forma mais incapacitante da
doença.1,
3
Até outubro de 2022, a LC foi considerada endêmica em 87
(53,6%) países, e em 3 (1,5%) houve casos reportados. À mesma data a LV foi
considerada endêmica em 79 (49,7%) países e em 5 (2,6%) houve casos reportados.4,
5Em vários países em via de
desenvolvimento, pouco se sabe sobre esta doença infecciosa negligenciada. Em
Angola são escassas as reportagens de casos de Leishmaniose, ainda que se
conhece a presença do vector, por outro lado, não se tem notificado as
autoridades competentes, pois, não existem informações precisas sobre a
presença da enfermidade.
Desta feita, em
1963, um grupo de pesquisadores portugueses suspeitaram de três casos de LC em
crianças na província do Huambo.6 Na década de 1990 em Espanha, foi diagnosticado um
caso de LV em um paciente masculino de 26 anos de idade proveniente de Angola,
sendo o primeiro caso de
Leishmaniose por L. infantum diagnosticado na região sul de África. Mais recentemente, uma pesquisa serológica
e molecular em Luanda, revelou a existência de dois cães seropositivos para Leishmania
sp. sendo um deles confirmado tratar-se de L. infantum.8
CASO CLÍNICO 1
Paciente masculino de 18 anos de idade, residente na
aldeia de Tchissengue, zona rural do município de Londuimbali, província Huambo.
Que em 2018 procurou atendimento médico por apresentar no dorso do dedo grande
do pé direito, uma lesão ulcerosa única, com mais de um ano de evolução.
Ao interrogatório, nega ter viajado para zonas endêmicas, e
ter estado em contacto com pessoas acometidas pela enfermidade. Refere que a
lesão teve início como uma borbulha avermelhada, depois da picada de um
insecto, quando realizava actividades no campo. Notou-se persistência da mesma,
evolução lenta e posteriormente ulceração, apesar do tratamento tópico e sistémico
com antimicrobianos e antimicóticos indicados na sua localidade de procedência.
Ao exame físico observou-se uma ulceração ovalada (Fig. 1 A),
de aproximadamente 2,5 × 1,5 cm, eritematosa, com bordos elevados bem
delimitados, hiperémicos e endurecidos, assim como uma crosta central. Realizaram-se
exames complementares, como microscopia óptica, com evidências de Amastigotas
de Leishmania, biopsia de pele, observando-se granulomas constituídos
por células gigantes tipo Langerhans e
células epitelioides, bem como intensos infiltrados inflamatórios compostos por
linfócitos, plasmócitos e neutrófilos.
O estudo Anátomo-patológico
demonstrou, hiperqueratose, congestões vasculares e inflamação crônica na
superfície da derme papilar. O exame de PCR pelo Laboratório do Instituto de
Higiene e Medicina Tropical (Portugal)9 confirmou à presença de Leishmanias
sp.
Confirmado o diagnóstico,
prescreveu-se o tratamento com azitromicina na dose
de 500 mg/dia durante três dias consecutivos, repetindo a mesma dose 10 dias
depois, tendo evolução favorável.
Figura 1 A – Paciente com lesão ulcerosa única no dorso do dedo grande
do pé direito. B – Colecta da amostra a
partir da borda da lesão
CASO CLÍNICO 2
Paciente do sexo masculino
de 26 anos de idade, procedente da aldeia de Tchissengue, município do Londuimbali,
província do Huambo, camponês, avaliado pelo dermatologista vinculado ao Hospital
Geral do Huambo no ano de 218, por apresentar múltiplas lesões na pele do
membro inferior direito.
Ao interrogatório refere que
há 8 meses começou por presentar no membro inferior direito lesões na pele tipo
borbulhas avermelhadas em número de três (Fig. 2), sendo que duas das quais
ulceradas.
Ao exame físico dos
fragmentos de pele, descrevem-se duas (2) formações de tecido (sendo a maior
com 1,5x0,5cm), de cor castanha, consistência mole, ulcerosas recoberta por crostas.
Os exames anatomopatológicos,
informaram a presença de hiperplasia pseudo-epiteliomatosa, hiperqueratose da
epiderme com ulceração na superfície, intenso infiltrado inflamatório linfoplasmocitário
e macrófago misturado com células na derme, cogestão vascular, tal como hiperplasia
endotelial. Também foi possível observar estruturas puntiformes no interior dos
macrófago sugerindo estarem relacionadas com o parasita.
O diagnóstico da Leishmaniose
foi confirmado após a extração do DNA, mediante análise de sequenciamento por
PCR pelo Laboratório do Instituto de Higiene e Medicina Tropical (Portugal)9,
impondo-se posteriormente tratamento com azitromicina na dose de 500 mg/dia
durante três dias consecutivos, repetindo a mesma dose 10 dias depois, tendo evolução
favorável.
Figura 2 – Paciente com múltiplas lesões na
pele do membro inferiores direito
DISCUSSÃO
A Leishmaniose é uma parasitose de grande importância em
todo o mundo, nos últimos anos aumentou sua frequência e distribuição. Isto
pode estar associado principalmente ao aquecimento global e à invasão contínua
de ambientes da selva pelos seres humanos, por razões urbanas ou para adquirir terras
agrícolas maiores.10
A Leishmaniose é causada por um protozoário (Leishmania)
e transmitida por flebótomos. É das chamadas enfermidades tropicais
desatendidas ou negligenciadas, que afecta de maneira desproporcional as
populações mais pobres e as pessoas que vivem nas zonas rurais, remotas ou com
acesso limitado ou nulo a atenção médica. Suas formas clínicas (cutânea,
visceral), a complexidade e a distribuição da doença em distintas regiões são
alguns dos desafios para controlar a enfermidade. As cicatrizes deixadas pela
LC podem ter um importante impacto psicossocial na vida do individuo.11
Tanto a LV como a LC possuem distribuição
geográfica limitada, porém, podem mostrar uma alta variabilidade, tanto entre
países como entre zonas no mesmo país. Os movimentos populacionais devido a
conflitos ou estiagens, combinado com um sistema de saúde débil ou com um
funcionamento deficiente, provocam a expansão da enfermidade a novas áreas e a
aparição de epidemias. A não existir uma vacina ou medidas de combate aos vectores,
o controlo da Leishmaniose em África continua baseando-se no diagnóstico e o
tratamento dos casos.
Angola, segundo reportado pelo relatório da
OMS4, até a data consultada (10 de Março de 2023), o gráfico
interactivo para a L. cutânea, não havia casos autóctones registados de Leishmaniose,
ainda que vários países fronteiriços como o Congo e Namíbia a tenham reportado.
Em condições ideais, é importante confirmar o
diagnóstico da doença, devido a sua relevância no tratamento e prognóstico. Em
países onde não existam casos reportados não de deve-se descartar a existência
da mesma.
Para os pacientes dos casos clínicos apresentados, as lesões apresentaram-se de
maneira localizada, ulcerosa
e
assintomática nos membros inferiores, sem fazer referência a outra
sintomatologia como adenomegalia, que levasse a pensar na possibilidade de
afecção sistémica.
A confirmação diagnóstica da Leishmaniose é
realizada principalmente pela descoberta de amastigotas no esfregaço directo
retirado da borda da lesão (Fig. 1 B) que geralmente apresenta-se como lesões
ulcerativas superficiais e circulares de bordas altas, bem definidas, leito
central de tecido de granulação, base aparência carnuda e com exsudado amarelado.12
Os métodos de diagnóstico parasitológico são
específicos, entretanto, pouco sensíveis (79%), ainda assim, são acessíveis e
devem aplicar-se em todas as formas clínicas da LC, em contrapartida, os estudos
histopatológicos tem uma sensibilidade de 70%13,14.
A utilização do método de diagnóstico por PCR
demostrou a mais alta sensibilidade nas apresentações típicas (100%) e atípicas
(94%), e uma especificidade de 100%, segue-se a inmuno-histoquímica com 97% de
sensibilidade e 100% de especificidade15.
Na actualidade, para o tratamento da Leishmaniose, tem-se
alcançado resultados clínicos e microbiológicos satisfatórios pela utilização
de antimoniais pentavalentes na forma de estibogluconato sódico, o antimoniato
de N-methylglucamine (Glucantime). Outras opções disponíveis incluem, a
pentamidina, anfotericina, azólicos, trimetoprim, sulfametoxazol, dapsona,
azitromicina e miltefosina.16
Apesar das vantagens acima mencionadas oferecidas pelo
tratamento da Leishmaniose com compostos antimoniais, infelizmente, em Angola
este medicamento não esteve ao nosso alcance, portanto, foi necessário
administrar tratamento aos pacientes com uma das alternativas terapêuticas,
isto é, azitromicina na dose de 500 mg/dia durante três dias consecutivos,
repetindo a mesma dose 10 dias depois.
Decorridos dois (2) meses as lesões desapareceram (Fig.3),
a área da pele afectada mostrou-se despigmentada com aparência de uma
queimadura sem deixar cicatriz deformada.
Azitromicina indicada na dose de 500 mg/dia por 10 dias
consecutivos em três ciclos, com intervalos de um mês, por via oral, tem sido
utilizada no Brasil em pacientes com LC e LV e nenhum efeito adverso foi
relatado com o seu uso. Sugere-se que a azitromicina tenha uma actividade
potencial na LC, tal como observou-se a resposta
terapêutica aos casos em referência.17
Figura 3 – Antes e depois (da esquerda a
direita do observador) do tratamento feito a base de azitromicina.
CONCLUSÃO
Os casos clínicos apresentados evidenciaram a positividade de LC como resultado
dos exames de laboratórios que incluíram, biópsia para o estudo
anatomopatológico e confirmação por PCR pelo Laboratório do Instituto de
Higiene e Medicina Tropical (Portugal), em pacientes vinculados a actividades
agrícolas, reportando haver sido picados por mosquitos, numa zona com
características propícias para sobrevivência de flebótomos.
Não havendo registos ao Observatório Global de Saúde da OMS referentes a
endemicidade da doença em Angola à data de publicação do presente manuscrito,
os casos clínicos apresentados tornam-se motivo de um despertar das autoridades
competentes com vista a realização de pesquisas aprofundadas, de modo a se
aferir a sua magnitude em Angola.
Protecção
de pessoas e animais
Os
autores declaram que os procedimentos estão de acordo com os regulamentos
estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e
de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial
actualizada em 2013.
Confidencialidade
dos dados
Os autores declaram ter seguido os
protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação de dados.
Conflito
de interesse
Os autores afirmam não haver conflito de
interesse relacionados com a presente pesquisa.
Fontes de
Financiamento
Esta pesquisa não recebeu qualquer tipo
de suporte financeiro.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
1. Centers for Disease Control
and Prevention. Leishmaniasis [Internet]. United State of America: CDC; 2020
[cited 2023. Available from:https://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/
2. Organización Panamericana de la Salud. Leishmaniasis [Internet].
United States of America: PAHO; 2022 [cited 2023]. Available from: https://www.who.int/health-topics/leishmaniasis
3. Neves DP.Parasitologia humana. 13ª.
Brasil: Atheneu; 2022. 616p.
4. World Health Organization. The Global Health Organization
Repository: Leishmaniosis [Internet] United States of America: WHO; 2022 [cited
2023]. Available from: https://www.who.int/data/gho/data/
themes/topics/gho-ntd-leishmaniasis
5. Brasil. Manual de Vigilância da
Leishmaniose Tegumentar Americana. Brasil: Ministério da Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica; 2007. 182 p.
6. Sabido FDAJ, Pinto MR. A case of kala-azar possibly contracted
in Angola. Jornal da
Sociedade das Ciencias Medicas de Lisboa. 1963;127:796-826.
7. Jimenez M, Puente S, Gutierrez-Solar B,
Martinez P, Alvar J. Visceral leishmaniasis in Angola due to Leishmania
(Leishmania) infantum. The American journal of tropical medicine and hygiene.
1994;50(6):687-92. doi: https://doi.org/10.4269/ajtmh.1994.50.687
8. Vilhena H, Granada S, Oliveira AC,
Schallig HD, Nachum-Biala Y, Cardoso L, et al. Serological and molecular survey of
Leishmania infection in dogs from Luanda, Angola. Parasites & vectors. 2014;7(1):1-4.
9. Corte S, Pereira A,
Vasconcelos J, Pixão JP, Quivinja J, Afonso JM, Cristovão JM, Campino L. PO
8505 Leishmaniose in Angola – an emerging disease? BMJGH. 2019 ; 4 (Suppl3):
A1–A68. doi:https://dx.doi.org /10.1136/bmjgh-2019-EDC.125
10. Organización Mundial de la Salud.
Control de las leishmaniasis. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud;
2012. 200 p.
11. Sunyoto T. Access to leishmaniasis care in Africa: Universitat
de Barcelona; 2019.
12. Bennett JED. Raphael. BLASER, Martin J.
Mandell, douglas, and bennett: manual de doenças infecciosas. Rio de Janeiro:
Elsevier; 2019.
13. Montalvo AM, Fraga J, Monzote L, García
M, Fonseca L. Diagnóstico de la leishmaniasis: de la observación microscópica
del parásito a la detección del ADN. Revista Cubana de Medicina Tropical. 2012;64(2):108-31. https://doi.org/10.5858/arpa.2013-0098-oa
14. Shirian S, Oryan A, Hatam G-R, Panahi S, Daneshbod Y. Comparison
of conventional, molecular, and immunohistochemical methods in diagnosis of
typical and atypical cutaneous leishmaniasis. Archives of Pathology and
Laboratory Medicine. 2014;138(2):235-40.
15. Gomes CM, de Paula NA, De Morais OO, Soares KA, Roselino AM,
Sampaio RNR. Complementary
exams in the diagnosis of American tegumentary leishmaniasis. Anais brasileiros
de dermatologia. 2014;89:701-9. doi: https://doi.org/10.1590%2Fabd1806-4841.20142389
16. Torres-Guerrero E, Arenas R.
Leishmaniasis. Alternativas terapéuticas actuales. Dermatol Rev Mex.
2018;62(5):400-9.
17. Krolewiecki AJ, Romero HD, Cajal SP,
Abraham D, Mimori T, Matsumoto T, et al. A randomized clinical trial comparing
oral azithromycin and meglumine antimoniate for the treatment of American
cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania (Viannia) braziliensis. The
American journal of tropical medicine and hygiene. 2007;77(4):640-6.
RACSAúde.
Angolan Journal of Health Sciences. www.racsaude.com